婦科腹腔鏡手術(shù)可以治哪些??？-mk體育官網(wǎng)入口
發(fā)布時(shí)間：2024-10-18 人瀏覽
本文摘要：從腹腔鏡的研制開(kāi)發(fā)發(fā)展到技術(shù)成熟期的今天經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的一個(gè)世紀(jì)。
從腹腔鏡的研制開(kāi)發(fā)發(fā)展到技術(shù)成熟期的今天經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的一個(gè)世紀(jì)。1940年以前為臨床性腹腔鏡時(shí)期，之后轉(zhuǎn)入了化療性腹腔鏡探索期，大約半個(gè)世紀(jì)后腹腔鏡手術(shù)才以求很快發(fā)展，特別是在是20世紀(jì)80年代監(jiān)視器的應(yīng)用于關(guān)上了現(xiàn)代腹腔鏡手術(shù)的大門，至1989年隨著子宮手術(shù)及盆腔淋巴清理法術(shù)的順利實(shí)行才確實(shí)轉(zhuǎn)入了技術(shù)成熟期時(shí)期，10多年來(lái)又經(jīng)過(guò)來(lái)眾多內(nèi)鏡學(xué)者的不懈努力和大膽實(shí)踐中，腹腔鏡手術(shù)才有了今天的巔峰。
一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，人們對(duì)腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證的了解在大大變化，與特定歷史條件、同時(shí)代科技發(fā)展及人們的思維觀念等有緊密的關(guān)系?！ ?duì)腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的了解 可以說(shuō)道，腹腔鏡手術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)的一場(chǎng)革命，它用于了微創(chuàng)技術(shù)，轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)手術(shù)的入路，提升了患者的生活質(zhì)量。但是，對(duì)疾病的化療方法和傳統(tǒng)手術(shù)比起，并無(wú)本質(zhì)的區(qū)別，因此，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)范圍應(yīng)當(dāng)與傳統(tǒng)手術(shù)完全一致。
然而，由于腹腔鏡手術(shù)切口小、須要用于氣腹、須要通過(guò)儀器和器械展開(kāi)操作者以及手無(wú)法觸碰等特點(diǎn)，影響一些手術(shù)的積極開(kāi)展，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證最少還包括以下疾病。 子宮內(nèi)膜異位癥 開(kāi)始腹腔鏡僅有用作異位癥的臨床， 直到20世紀(jì)70年代末期CO2激光的應(yīng)用于修筑了腹腔鏡化療異位癥的新篇章，以后電凝及電切技術(shù)的廣泛應(yīng)用很大地推展了腹腔鏡手術(shù)化療異位癥的步伐。現(xiàn)在，腹腔鏡手術(shù)已淪為普遍認(rèn)為的子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)化療的最佳方法，各期子宮內(nèi)膜異位癥皆合適做到腹腔鏡手術(shù)。國(guó)外一些腹腔鏡手術(shù)專家可以做到腹腔鏡下腸切除術(shù)化療腸道子宮內(nèi)膜異位癥，因此，腹腔鏡手術(shù)化療子宮內(nèi)膜異位癥完全無(wú)禁忌證。
國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)尚能過(guò)于純熟，對(duì)極大卵巢囊腫、估算有普遍腸粘連、需行腸切除術(shù)或判斷為很簡(jiǎn)單的手術(shù)仍以開(kāi)腹手術(shù)為宜?！ ‘愇惶骸 ?977年Bruhat首先報(bào)導(dǎo)腹腔鏡下輸卵管胎兒的激進(jìn)化療，目前，輸卵管線形切開(kāi)術(shù)（開(kāi)窗法術(shù)）已淪為手術(shù)化療異位胎兒的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為精確、安全性易行、融臨床與化療為一體，在有條件醫(yī)院一并其作為化療異位胎兒的選用手術(shù)療法。輸卵管間質(zhì)部胎兒曾被指出是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，但近年來(lái)，由于手術(shù)技巧的提升及內(nèi)套圈的應(yīng)用于，國(guó)內(nèi)外有數(shù)許多腹腔鏡手術(shù)順利的報(bào)導(dǎo)，因此，對(duì)技術(shù)熟練者不該再行視作禁忌證。
異位胎兒裂痕大出血休克也曾被指出是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。但是，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有數(shù)不少學(xué)者指出，在有非常豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及較好手術(shù)設(shè)備的前提下，異位胎兒內(nèi)出血休克者仍可安全性地拒絕接受腹腔鏡手術(shù)，這是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)時(shí)的臀高頭較低體位對(duì)休克患者不利，再加腹腔鏡下能很快尋找發(fā)炎部位，很快止痛，隨后展開(kāi)自體血回輸，從而有效地化療休克。
卵巢良性腫物 卵巢上皮性腫瘤 腹腔鏡手術(shù)時(shí)，人們最擔(dān)憂的是卵巢腫物否為惡性，因?yàn)槭中g(shù)中腫物有可能裂痕，內(nèi)容物會(huì)轉(zhuǎn)入盆腔甚至腹腔，如果是惡性，最少在理論上不會(huì)造成癌細(xì)胞蔓延。幸而，腹腔鏡手術(shù)遇上惡性腫瘤并不多見(jiàn)，估算只占到1%左右。從目前受限的資料來(lái)看，法術(shù)中惡性腫瘤裂痕否影響患者腎功能，造成死亡率下降尚能缺少臨床證據(jù)，但因病例數(shù)較較少，足以下結(jié)論。
惡性腫物法術(shù)中裂痕時(shí)往往不會(huì)用大量生理鹽水等沖洗腹腔，或法術(shù)畢腹腔內(nèi)撤去抗癌藥物等，皆有可能增加了癌細(xì)胞栽種的機(jī)會(huì)?！ ∫?yàn)樵缙冢o(wú)移往）卵巢癌不是腹腔鏡臨床的適應(yīng)證，故應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)術(shù)前常規(guī)成像檢查（特別是在是陰道成像檢查）和腫瘤標(biāo)記物測(cè)量等，融合患者年齡協(xié)助理解腫物性質(zhì)。腹腔鏡手術(shù)時(shí)再行對(duì)囊腫及周圍展開(kāi)細(xì)心全面檢查，如找到有懷疑腫瘤結(jié)節(jié)，應(yīng)立即所取前列腺送來(lái)冰凍病理檢查以具體臨床。對(duì)40歲以上的高?；颊呓ㄗh做到患上外側(cè)附件切除術(shù)，以增加剝破惡性腫瘤的有可能。
卵巢粘液性囊腺瘤否合適做到腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)在仍有爭(zhēng)議。因?yàn)槁殉舱骋盒阅蚁倭鲆话泱w積較小，又經(jīng)常為多房性，無(wú)論為了便利手術(shù)還是為了放入切開(kāi)的腫物醫(yī)生被迫做到囊腫放血抽液，即使放血時(shí)十分小心，也無(wú)法確保囊內(nèi)液一點(diǎn)不外逸污染盆腹腔，有造成腹膜假黏液瘤再次發(fā)生的可能性，而后者是一種可怕的疾病，5年存活率較低。
然而，近年來(lái)不少學(xué)者指出卵巢粘液性囊腺瘤和腹膜假粘液瘤是兩種有所不同的疾病，這種擔(dān)憂是多余的。北京協(xié)和醫(yī)院的臨床經(jīng)驗(yàn)也證明,腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)化療卵巢粘液性囊腺瘤的療效及復(fù)發(fā)率相近。我們指出對(duì)腹腔鏡技術(shù)嫻熟又有較堅(jiān)實(shí)卵巢腫瘤就診知識(shí)者，可慎重積極開(kāi)展這類手術(shù)，法術(shù)中盡量減少囊內(nèi)液外逸污染的機(jī)會(huì)，如若經(jīng)常出現(xiàn)囊內(nèi)液外逸，應(yīng)立即吸凈而且法術(shù)畢用于大量液體沖洗腹腔?！ 兂夷[法術(shù)中盡管小心操作者，但許多囊腫仍在再次發(fā)生裂痕，特別是在是剝除直徑10cm囊腫時(shí)很難確保原始剝出囊腫。
所以，在剝除大囊腫前可先行囊腫放血抽液，為增加囊內(nèi)液外逸，可考慮到先行囊腫放血抽液，對(duì)多房粘液性囊腺瘤則只用細(xì)針?lè)叛M可能從一個(gè)放血孔展開(kāi)多個(gè)囊腔的放血抽吸，并盡量吸凈囊內(nèi)液，之后用電凝或縫合法重開(kāi)放血孔。粘液性囊腺瘤切開(kāi)后不應(yīng)取出標(biāo)本袋中，從10mm切口所取標(biāo)本艱難時(shí)要冷靜地縮短腹壁切口或縫合陰道后穹窿放入標(biāo)本，術(shù)后要緊密隨訪患者?！ 』チ觥 』チ龇窈线m做到腹腔鏡手術(shù)一度有爭(zhēng)議?；チ鰟兂龝r(shí)經(jīng)常裂痕，其內(nèi)容物有污染腹腔、引發(fā)化學(xué)性腹膜炎的危險(xiǎn)性。
然而，十多年來(lái)的仔細(xì)觀察指出，只要用大量溫鹽水沖洗腹腔，術(shù)后再次發(fā)生化學(xué)性腹膜炎者少見(jiàn)。再加畸胎瘤惡變可能性僅約2%。因此，現(xiàn)在指出腹腔鏡手術(shù)化療卵巢畸胎瘤安全性、不切實(shí)際。
醫(yī)生不應(yīng)大大提升腫瘤剝除囊腫的技巧、掌控標(biāo)本放入的技巧，盡量防止腫物裂痕污染盆、腹腔。為避免法術(shù)中腫物裂痕污染盆、腹腔，有作者在剝除前再行用粗針行囊腫放血、抽液，并流經(jīng)熱鹽水重復(fù)沖洗、抽吸，然后再剝除法術(shù)。
但我們指出對(duì)畸胎瘤不應(yīng)謀求原始剝出，只有對(duì)影響視野的大畸胎瘤（直徑 8～10cm），估算原始剝出很艱難時(shí)才考慮到這種手術(shù)方法。 并未裂痕或破口并不大的畸胎瘤切開(kāi)后不應(yīng)取出標(biāo)本袋中放入。我們自己的經(jīng)驗(yàn)，囊腫內(nèi)部有較多毛發(fā)及實(shí)性成分、有牙齒或大骨片的畸胎瘤手術(shù)后，從10mm切口所取標(biāo)本一般有艱難，須要縮短腹壁切口才能放入。
為減低腹部后遺癥，我們更喜歡用10mm放血套管行陰道后穹窿放血，經(jīng)此孔放入大的標(biāo)本不但可以原始放入囊壁，而且速度較慢?！ ∮捎诖蠹s1/6 的畸胎瘤病變雙側(cè)卵巢，而且小型畸胎瘤經(jīng)常坐落于卵巢內(nèi)部深處外觀容易察覺(jué)到，所以一般指出，對(duì)一側(cè)畸胎瘤患者不應(yīng)常規(guī)頭顱探查即便是外觀長(zhǎng)時(shí)間的對(duì)側(cè)卵巢。然而，多數(shù)情況下是去找將近腫瘤的，不但如此，手術(shù)給卵巢帶給了后遺癥，還不會(huì)造成卵巢周圍黏附等。近年來(lái)，陰道成像已普遍用作臨床，它能表明直徑1cm左右的畸胎瘤。
我們指出術(shù)前常規(guī)陰道成像檢查，若并未找到對(duì)側(cè)卵巢內(nèi)有出現(xiàn)異常強(qiáng)勁Echo，法術(shù)中仔細(xì)觀察對(duì)側(cè)卵巢厚度、形態(tài)長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，可以不頭顱探查，該方面有一點(diǎn)更進(jìn)一步探究?！ ∽訉m肌瘤 有生育拒絕或拒絕保有子宮時(shí)行保守性手術(shù)，適合于帶上蒂的漿膜下子宮肌瘤及突向漿膜下的肌壁間肌瘤，但肌瘤直徑不應(yīng)過(guò)大（直徑 8~10cm），數(shù)量不應(yīng)多達(dá)2~3個(gè)；黏膜下肌瘤則以宮腔鏡手術(shù)為宜。無(wú)生育要求者不切實(shí)際子宮切除術(shù)。
對(duì)肌壁間子宮肌瘤的腹腔鏡手術(shù)至今仍有爭(zhēng)議。反對(duì)者指出腹腔鏡做到此類手術(shù)技術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間寬、穿孔有可能有缺陷，還有可能去除不整潔。
近年來(lái)，不少學(xué)者研究找到與開(kāi)腹手術(shù)比起，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間寬、發(fā)炎較少、完全恢復(fù)慢，近期效果較好，遠(yuǎn)期效果相近。我們指出腹腔鏡子宮肌瘤去除手術(shù)對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧拒絕較高，術(shù)者不應(yīng)量力而行，不要只得。
近年來(lái)，有報(bào)導(dǎo)用于恥骨牽頭上腹部小切口(針對(duì)子宮前壁或?qū)m底肌瘤)或陰道后穹窿縫合（針對(duì)子宮后壁下段肌瘤）輔助腹腔鏡展開(kāi)子宮肌瘤去除法術(shù)，提升了手術(shù)的成功率和安全性，拓寬了腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證?！ 「骨荤R否合適做到子宮切除術(shù)曾有相當(dāng)大爭(zhēng)議。
然而，10多年來(lái)經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)生的臨床實(shí)踐與研究，腹腔鏡子宮切除術(shù)現(xiàn)獲得認(rèn)同，而且在許多醫(yī)院正在逐步代替開(kāi)腹手術(shù)。根據(jù)術(shù)者的能力及嗜好不切實(shí)際腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)或腹腔鏡僅有子宮切除術(shù)，限于于子宮大小在孕14周~16周以下者。
盆腔炎 以往指出急性盆腔炎是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，主要是擔(dān)憂腹腔鏡手術(shù)時(shí)的臀高頭低位有可能引發(fā)炎癥蔓延。經(jīng)過(guò)數(shù)年來(lái)的臨床實(shí)踐，現(xiàn)在已仍然將急性盆腔炎列入腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，忽略可以作為適應(yīng)證。
因?yàn)楦骨荤R不但可以及時(shí)具體臨床，同時(shí)還可以展開(kāi)手術(shù)化療，例如分離出來(lái)黏附、沖洗炎癥部位、行膿腫縫合豎井，因應(yīng)抗生素應(yīng)用于減緩炎癥消失過(guò)程，更加不利于維護(hù)患者的生育功能。急性炎癥期的的組織腫脹、水腫，黏附經(jīng)常質(zhì)地，更容易分離出來(lái)，但需注意慢性膿腫經(jīng)常構(gòu)成顆粒黏附，手術(shù)可玩性和受損的風(fēng)險(xiǎn)減少，手術(shù)時(shí)需十分小心。
不孕癥 仍然是腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。90年代以前，腹腔鏡主要作為臨床，以后在臨床同時(shí)往往展開(kāi)化療，因?yàn)槎鄶?shù)患者有出現(xiàn)異常找到。
近年來(lái)，經(jīng)陰道水腹腔鏡技術(shù)（THL）已悄然興起。THL是基于后潰凹鏡的原理，但用于的擴(kuò)展介質(zhì)是溫鹽水而不是氣體，類似于子宮鏡檢查，手術(shù)時(shí)間平均值僅有8分鐘，成功率為95%，和腹腔鏡臨床的符合率高達(dá)81.8%。國(guó)外有數(shù)十多篇報(bào)導(dǎo)用于該技術(shù)臨床不孕癥，對(duì)輸卵管否暢通及若無(wú)黏附的臨床準(zhǔn)確性低于子宮輸卵管碘油造影，有作者指出對(duì)無(wú)顯著原因的不育患者40%以上行THL臨床已足夠,估算THL不會(huì)逐步代替臨床性腹腔鏡，還可能會(huì)代替部分子宮輸卵管碘油造影。
緩、慢性盆腔疼 對(duì)急腹癥以往腹腔鏡主要作為臨床，找到問(wèn)題后立即開(kāi)腹化療。90年代以后，在具體臨床同時(shí)可展開(kāi)化療，大大提高了工作效率，已淪為許多醫(yī)院就診急腹癥不可缺少的能干工具。慢性盆腔疼也是腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，大約1/3可找到子宮內(nèi)膜異位癥，1/3有盆腔黏附等其他出現(xiàn)異常，其余1/3盆腔大體長(zhǎng)時(shí)間。腹腔鏡在臨床同時(shí)展開(kāi)化療，術(shù)后多數(shù)腹痛減低或消失，但確實(shí)部分患者持續(xù)疼痛，腹腔鏡化療違憲。
生殖道畸形 以往就診子宮畸形以宮腔鏡手術(shù)居多，然而，臨床有可能不僅有或不清楚，還更容易遺漏盆腔出現(xiàn)異常，若行宮腔鏡手術(shù)還有子宮穿孔、受損周圍臟器的有可能?，F(xiàn)在，有資料指出，對(duì)有子宮者，宮腹腔鏡牽頭就診生殖道畸形效率高、安全系數(shù)大，有一點(diǎn)推展。我們最近對(duì)3事例先天性無(wú)陰道者還積極開(kāi)展了腹腔鏡輔助腹膜法陰道成型法術(shù)，皆獲得成功?！ m腔鏡子宮手術(shù)的監(jiān)測(cè) 隨著宮腔鏡技術(shù)的深入開(kāi)展，宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)證大大拓寬，子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn)亦隨著減少。
國(guó)外一些學(xué)者討厭在腹腔鏡的監(jiān)控和指導(dǎo)下做到一些可玩性較小的宮腔鏡手術(shù)，比如子宮腹壁切除術(shù)，較小的肌壁間突向黏膜下肌瘤的切除術(shù)等?！ ≡缙趦?nèi)生殖器惡性腫瘤 以往指出生殖器惡性腫瘤是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)可玩性大、受損風(fēng)險(xiǎn)低、手術(shù)時(shí)間寬，CO2氣腹還有可能造成癌細(xì)胞蔓延。
然而，隨著術(shù)者技術(shù)的嫻熟、手術(shù)方法的改良、新的設(shè)備（如成像刀）的應(yīng)用于，近年來(lái)，更加多的醫(yī)生開(kāi)始步入以腹腔鏡手術(shù)化療生殖器惡性腫瘤的行列。目前，估算我國(guó)有數(shù)數(shù)十家醫(yī)院開(kāi)始了腹腔鏡下盆腔淋巴清理術(shù)和子宮根治術(shù)。不過(guò)，腹腔鏡化療生殖器惡性腫瘤還僅限于早期病例，如早期子宮內(nèi)膜癌、早期宮頸癌和早期卵巢癌等，手術(shù)范圍同開(kāi)腹手術(shù)。從目前受限的資料顯然，對(duì)技術(shù)熟練者來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)比起手術(shù)時(shí)間雖寬一些，但出血量較少、術(shù)后完全恢復(fù)慢，術(shù)后病率較低，近期療效相近。
但因病例數(shù)較較少，清楚療效仍有待于更進(jìn)一步仔細(xì)觀察。
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